ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΣΩΜΑΤΙΚΗΣ ΑΥΞΗΣΗΣ

             ΣΤΗ ΒΡΕΦΙΚΗ, ΝΗΠΙΑΚΗ ΚΑΙ ΠΑΙΔΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑ

                                                                                              Ροδή Ντιούδη

                                                                                                 Παιδίατρος

————————————————————————————————————-

Σημαντικό έργο του μάχιμου παιδιάτρου της πρωτοβάθμιας φροντίδας είναι να παρακολουθεί συστηματικά την ανάπτυξη του βρέφους και του παιδιού, χρησιμοποιώντας την ασφαλέστερη μέθοδο, που, όπως όλοι γνωρίζουμε, είναι τα πρότυπα διαγράμματα σωματικής αύξησης του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας.

Και αν για τα βρέφη αυτό θεωρείται αυτονόητο λόγω των τακτικών επισκέψεών τους στο ιατρείο, ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στα παιδιά, που οι επισκέψεις τους αραιώνουν και συνήθως γίνονται με αφορμή έναν εμβολιασμό ή κάποια ασθένεια.

Πότε όμως υπάρχει καθυστέρηση της σωματικής αύξησης (ΚΣΑ), ώστε να προχωρήσουμε στην παραπέρα διερεύνηση και την αντιμετώπισή της; 

                                                          ΟΡΙΣΜΟΣ

Εστιάζοντας στο βάρος σώματος, ανεπαρκή πρόσληψη βάρους  έχουμε:

• όταν το βάρος σώματος του βρέφους ή του παιδιού βρίσκεται κάτω από την 3η ΕΘ στις καμπύλες  ανάπτυξης
• όταν, κατά τη διάρκεια της ανάπτυξής του, αντί να ακολουθεί την καμπύλη που αντιστοιχεί στον αρχικό ρυθμό ανάπτυξης, υπάρχει έκπτωση του σωματικού βάρους κατά δύο σταθερές αποκλίσεις
• όταν το βάρος σώματος είναι μικρότερο από το 80% του ιδανικού βάρους για το ύψος και
• όταν ο δείκτης μάζας σώματος είναι κάτω από την 3η ΕΘ.

                        ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΠΑΡΑΛΛΑΓΕΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ

Κατ’ αρχάς θα πρέπει να διερευνήσουμε μήπως βρισκόμαστε μπροστά σε μια φυσιολογική παραλλαγή της ανάπτυξης.

Σ’ αυτές ανήκουν:

•  Η γενετικά καθορισμένη καθυστέρηση ανάπτυξης
•  Η ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση
•  Η αναπληρωματική καθυστέρηση της ανάπτυξης (επανορθωτική μείωση) και
•  Τα πρόωρα βρέφη.

                                                     ΑΙΤΙΑ ΚΣΑ

Τα αίτια της καθυστέρησης της σωματικής αύξησης μπορεί να είναι:

α) μη οργανικά (ψυχοκοινωνικά) και

β) οργανικά σε ποσοστό μικρότερο από το 20%. 

                                               Ι. Μη οργανικά αίτια

Στα μη οργανικά αίτια της ΚΣΑ περιλαμβάνονται:

1) Η ανεπαρκής πρόσληψη θερμίδων, ανεπάρκεια δηλαδή θρεπτικών συστατικών

Όσον αφορά τα θηλάζοντα βρέφη, όλοι συμφωνούμε ότι είναι πρωταρχικό δικαίωμα του κάθε νεογνού να πίνει το γάλα της μητέρας του. Ακολουθούμε, λοιπόν, από τη γέννηση του παιδιού βήμα-βήμα τις τεχνικές που έχουν γίνει αποδεκτές ότι αυξάνουν τις πιθανότητες για αποκλειστικό θηλασμό.

Όσον αφορά τα μη θηλάζοντα, η ανεπάρκεια θρεπτικών συστατικών μπορεί να οφείλεται σε ακατάλληλες τεχνικές σίτισης ή σιτιστικά σφάλματα και βέβαια -να μην το ξεχνάμε σε περίοδο οικονομικής κρίσης- στην αδυναμία των γονέων να διαθρέψουν σωστά τα παιδιά τους.

2) Στη δεύτερη ομάδα των μη οργανικών αιτίων της ΚΣΑ ανήκουν οι ψυχοκοινωνικές διαταραχές

Ο παιδίατρος, μέσα σε κλίμα εμπιστοσύνης, με τη στενή σχέση που αναπτύσσει με τους γονείς, οφείλει να ανακαλύψει εάν υπάρχει:

α) διαταραχή στη σχέση γονέα – παιδιού,

β) πιθανή κατάθλιψη της μητέρας και γενικότερα ψυχολογικά προβλήματα,

γ) σοβαρό πρόβλημα φτώχειας στην οικογένεια και, τέλος,

δ) παραμέληση του παιδιού-συναισθηματική αποστέρηση, που μπορεί να οφείλεται σε πνευματική καθυστέρηση των γονέων, σε κακή συμμόρφωση στις ιατρικές οδηγίες, σε προβλήματα στο γάμο, ακόμη και στη χρήση αλκοόλ και ναρκωτικών ουσιών.

    ΙΙ. Οργανικά αίτια

Όσον αφορά τα oργανικά αίτια, η διερεύνηση γίνεται με βάση τους παθογενετικούς μηχανισμούς ανεπαρκούς σωματικής αύξησης, οι οποίοι είναι:

          Η ανεπαρκής πρόσληψη θερμίδων, η οποία αποδίδεται σε σοβαρή έλλειψη όρεξης («μα δεν πεινάει ποτέ;», αναρωτιούνται οι γονείς)ή δυσχέρεια σίτισης(«η ώρα του γεύματος είναι η χειρότερη ώρα της ημέρας, δεν θέλει κανείς να ταΐσει το μωρό, προσπαθώ να το ταΐζω κοιμισμένο», παραπονιέται η μητέρα).

Στις περιπτώσεις αυτές η έλλειψη όρεξης μπορεί να οφείλεται:

• σε χρόνιο νόσημα, σε νόσους του ΚΝΣ, συγγενείς ανωμαλίες, αναιμία κ.λπ.,

ενώ η δυσχέρεια σίτισης:

•  σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ)  με οισοφαγίτιδα ή
• σε στοματοκινητική δυσλειτουργία.

Δεύτερος μηχανισμός είναι η μειωμένη απορρόφηση ή πέψη θρεπτικών συστατικών, η οποία αποδίδεται:

•  σε εντεροπάθεια, όπως έχουμε:
  • στην κοιλιοκάκη και
  • στην τροφική αλλεργία

και

•  σε παγκρεατική ή ηπατική ανεπάρκεια, που έχουμε:
  • στην κυστική ίνωση και
  • στις ηπατοπάθειες.

Τρίτος μηχανισμός είναι η αυξημένη απώλεια θρεπτικών συστατικών.

Αιτίες της απώλειας αυτής είναι:

•  Έμετοι οφειλόμενοι σε:
  • προβλήματα του γαστρεντερικού: ΓΟΠ, απόφραξη, πυλωρική στένωση
  • προβλήματα του ΚΝΣ: αυξημένη ενδοκράνια πίεση
  • συστηματικά νοσήματα: λοιμώξεις, ουρολοίμωξη, μεταβολικές διαταραχές
•  Απώλειες από διάρροια και δυσαπορρόφηση, όπως συμβαίνει:
  • στην κοιλιοκάκη
  • στις ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου
  • στην αλλεργική κολίτιδα και
  • στην κυστική ίνωση
•  Τέλος, απώλειες από τα νεφρά οφειλόμενες σε:
  • νεφρική ανεπάρκεια
  • σωληναριακή οξέωση
  • άποιο διαβήτη
  • σακχαρώδη διαβήτη

Η υπερβολική κατανάλωση ενέργειας – υπερμεταβολισμός θρεπτικών συστατικών, που παρατηρείται σε χρόνια νοσήματα:

• Διαταραχές αναπνευστικού, υποξία
  • Διαταραχές κυκλοφορικού, καρδιακή ανεπάρκεια
  • Χρόνιες λοιμώξεις
  • Αναιμία, αιματολογικά προβλήματα
  • Ενδοκρινικές διαταραχές
  • Ηπατική ανεπάρκεια
  • Νεφρική ανεπάρκεια
  • Ανοσοανεπάρκειες

Τέλος, η ελαττωματική χρήση ενέργειας, η οποία οφείλεται σε:

• Συγγενείς λοιμώξεις
• Μεταβολικά νοσήματα
• Χρωματοσωμικές ανωμαλίες – σύνδρομα

                                                ΛΗΨΗ ΙΣΤΟΡΙΚΟΥ

Όταν η σωματική ανάπτυξη ενός βρέφους ή παιδιού μάς προβληματίζει, προχωρούμε στη διαγνωστική προσέγγιση με τον κλασικό τρόπο, λαμβάνοντας δηλαδή αρχικά ένα αναλυτικό ιστορικό με υπομονή και αφιερώνοντας αρκετό χρόνο.

•  Ξεκινάμε από το περιγεννητικό ιστορικό, ζητώντας πληροφορίες για:

1) το βάρος γέννησης (ΒΓ), 

2) τη διάρκεια κύησης,

3) πιθανή ενδομήτρια δυστροφία και

4) τυχόν επιβαρυμένο περιγεννητικό ιστορικό.

•  Προχωρούμε στο οικογενειακό ιστορικό, καταγράφοντας:

1) σωματομετρικούς δείκτες γονέων/αδελφών,

2) χρόνια νοσήματα, 

3) αυτοάνοσα νοσήματα,

4) αλλεργίες, 

5) κοινωνικοοικονομική κατάσταση της οικογένειας.

•  Τελειώνουμε με το διατροφικό ιστορικό, όπου:

1) Στο θηλασμό ελέγχουμε τη συχνότητα, τη διάρκεια των γευμάτων και τις συνθήκες σίτισης.

2) Όταν το παιδί σιτίζεται με βρεφικό γάλα, ελέγχουμε τον τύπο του γάλακτος, την προετοιμασία του και την ποσότητα ανά γεύμα. Και

3) Στη φάση του απογαλακτισμού συζητάμε αναλυτικά για το είδος της τροφής, τη σύσταση και την ποσότητα και ζητάμε ημερήσια καταγραφή του διαιτολογίου του βρέφους και του παιδιού.

                                                  ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Μετά τη λήψη του ιστορικού προχωρούμε σε μια πλήρη, φυσική, κατά συστήματα εξέταση, προκειμένου να αναγνωρίσουμε δυσμορφικά χαρακτηριστικά, να ανιχνεύσουμε υποκείμενη οργανική νόσο και να εκτιμήσουμε τη βαρύτητα της υποθρεψίας. 

Μετρούμε προσεκτικά τις σωματικές παραμέτρους και ελέγχουμε αν υπάρχουν σημεία δυστροφίας, ελάττωση μυικής μάζας, έλλειψη υποδόριου λίπους και μετεωρισμός της κοιλιάς.

Στη διαφάνεια φαίνεται πώς οι μετρήσεις θα μπορούσαν να μας βοηθήσουν σε μια πρώτη διαγνωστική προσέγγιση.

                                        Φυσική εξέταση

Μέτρηση ΒΣ, ΥΨΟΥΣ, ΠΚ

• ↓ ΒΣ, ↓ ΥΨΟΣ, ↓ ΠΚ → κληρονομικές ή συγγενείς διαταραχές
•  ↓ ΒΣ, ↓ ΥΨΟΣ, αλλά ΠΚ: κφ → Ιδιοσυστασιακή καθυστέρηση ή ενδοκρινολογικές διαταραχές
•  ↓ ΒΣ δυσανάλογο με το ΥΨΟΣ: κφ και ΠΚ: κφ → Δυστροφία από ανεπαρκή πρόσληψη θερμίδων, δυσαπορρόφηση, διαταραχή μεταβολισμού   

   Σίτιση στο ιατρείο

Καλό θα είναι ζητήσουμε από τη μητέρα να σιτίσει (με θηλασμό ή μπιμπερό) το βρέφος στο ιατρείο, για να παρατηρήσουμε:

• τη σχέση γονέα-παιδιού
• την έλλειψη όρεξης
• τη δυσκολία στη σίτιση
• τη θέση του παιδιού την ώρα του γεύματος
• τη δυσχέρεια στην κατάποση και πνιγμονή, που είναι ένδειξη στοματοκινητικής δυσλειτουργίας

         Επισκόπηση των κενώσεων του βρέφους-παιδιού

Συνήθως γίνεται και επισκόπηση των κενώσεων. Ελέγχοντας τη σύσταση, το χρώμα, την οσμή, παίρνουμε πληροφορίες για τα σύνδρομα δυσαπορρόφησης, την αλλεργία στο γάλα αγελάδας, την κυστική ίνωση  κ.λπ..

                ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ

Όταν διαπιστωθεί ότι η θερμιδική πρόσληψη είναι επαρκής, θα προχωρήσουμε σε έναν πρώτο εργαστηριακό έλεγχο, υπό την πίεση της μιας γιαγιάς, που προτρέπει να «ψάξουμε το παιδί» και «μήπως αργήσαμε», και την άλλης, που μας κατηγορεί ότι υπερβάλλουμε και ότι άδικα ταλαιπωρούμε το παιδί, αφού έτσι μεγάλωνε και ο μπαμπάς του. Αρχίζουμε από απλές εξετάσεις, όπως είναι μία καλλιέργεια ούρων, και στη συνέχεια επικεντρώνεται ο έλεγχος ανάλογα με τη διαγνωστική σκέψη σε πιο ειδικές εξετάσεις. 

                     Ενδεικτικός εργαστηριακός έλεγχος

– Γενική αίματος, ΤΚΕ, CRP, φερριτίνη

• Ουρία, κρεατινίνη, γλυκόζη
• Ηλεκτρολύτες, ασβέστιο, φωσφόρος
• Τρανσαμινάσες
• Ορολογικός έλεγχος για κοιλιοκάκη
• Έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας
• Γενική και καλλιέργεια ούρων
• Μικροσκοπική εξέταση – λίπος – καλλιέργεια κοπράνων

                                              ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Στη συνέχεια και με συντομία αναφέρονται κάποια νοσήματα που χαρακτηρίζονται από ΚΣΑ και ο προτεινόμενος τρόπος αντιμετώπισής τους από τον παιδίατρο σε συνεργασία με το νοσοκομείο.

● Τα βρέφη με συγγενή νοσήματα, δυσπλασίες, αξιόλογη προωρότητα και σοβαρά περιγεννητικά προβλήματα έρχονται στον παιδίατρο, έχοντας ήδη δεχθεί την ιατρική φροντίδα εξειδικευμένου κέντρου και συνήθως με αναλυτικό ενημερωτικό σημείωμα και σαφείς οδηγίες για τον παιδίατρο που τα παρακολουθεί και τους γονείς, οι οποίες πρέπει να τηρούνται προσεκτικά.

● Όταν η αρχική εκτίμηση του παιδιάτρου οδηγεί σε διάγνωση σοβαρού υποκείμενου νοσήματος, όπως καρδιοπάθεια, νεφροπάθεια, υπόνοια μεταβολικού νοσήματος, κυστική ίνωση κ.λπ., ο παιδίατρος οφείλει να παραπέμπει αμέσως το παιδί στο εξειδικευμένο τμήμα του νοσοκομείου. Στη συνέχεια παρακολουθούμε το παιδί σε συνεργασία με τον ειδικό.

• Τις λοιμώξεις τύπου ουρολοίμωξης τις αντιμετωπίζει κανείς στο ιατρείο, εκτός από αυτές που χρειάζονται ενδοφλέβια αγωγή.

● Παρατεινόμενα διαρροϊκά σύνδρομα πάνω από δύο εβδομάδες με απώλεια ή στασιμότητα βάρους, ιδίως τους πρώτους μήνες ζωής, μπορεί να υποδηλώνουν σύμφυτες διαταραχές του μεταβολισμού ή ινοκυστική νόσο ή σύνδρομα ανοσοανεπάρκειας κ.λπ.. Παραπέμπουμε τα περιστατικά αυτά σε νοσοκομεία τριτοβάθμιας φροντίδας.

•  Συχνό πρόβλημα για τον παιδίατρο, που ως ένα βαθμό το αντιμετωπίζει μόνος του, είναι η τροφική αλλεργία,που εμφανίζεται με συμπτώματα από το πεπτικό.Η εντεροπάθεια από ΑΓΑ είναι συχνή αιτία ανεπαρκούς πρόσληψης βάρους στα βρέφη.  Χορηγούμε γάλα εκτεταμένης υδρόλυσης για δύο εβδομάδες και, αν το βρέφος δεν ανταποκριθεί, παραπέμπουμε στον ειδικό.

•  Στη βρεφική ηλικία η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) είναι συχνό -και ως ένα σημείο φυσιολογικό- φαινόμενο. Δίνουμε οδηγίες σίτισης και θέσης του βρέφους. Λόγω πιθανής συνύπαρξης με ΑΓΑ μπορεί να δώσουμε δοκιμαστικά για δύο εβδομάδες ένα γάλα εκτεταμένης υδρόλυσης. Όταν όμως εκδηλωθούν επιπλοκές, όπως εικόνα οισοφαγίτιδας και καθυστέρηση σωματικής αύξησης, οπότε πρόκειται για γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσο, παραπέμπουμε σε παιδογαστρεντερολόγο.

•  Όσον αφορά την κοιλιοκάκη, γνωρίζουμε πια ότι είναι σχετικά συχνή νόσος, ιδίως σε κάποιες ειδικές ομάδες ασθενών. Τα συμπτώματα ποικίλλουν, ανάλογα με την ηλικία: διαταραχές κενώσεων, ανορεξία, κοιλιακά άλγη, μετεωρισμός κοιλιάς, καθυστέρηση σωματικής ανάπτυξης, καθυστέρηση ήβης, επίμονη αναιμία, δερματίτιδα κ.λπ.. Μπορεί να είναι επί σειρά ετών ασυμπτωματική, με αποτέλεσμα τα παιδιά να έχουν αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσουν τις απώτερες επιπλοκές της νόσου, δηλαδή επίμονη σιδηροπενική αναιμία, οστεοπόρωση, ακόμα και λέμφωμα του εντέρου. Ο παιδίατρος ευαισθητοποιημένος, στηριζόμενος στην κλινική εικόνα, θα παραπέμψει το παιδί για διερεύνηση στον ειδικό παιδογαστρεντερολόγο.

•  Η καθυστέρηση της σωματικής ανάπτυξης, λόγω υποθρεψίας και γαστρεντερικής πρωτεϊνόρροιας, μερικές φορές μπορεί να προηγείται της έναρξης των γαστρεντερικών εκδηλώσεων στις ιδιοπαθείς  φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου (ΙΦΝΕ). Συνήθως όμως υπάρχουν κοιλιακά άλγη, διάρροιες, αιμορραγικές κενώσεις, πυρετός, αρθρίτιδα, έλκη στοματικής κοιλότητας κ.λπ., για να μας ευαισθητοποιήσουν και να μην καθυστερήσουμε να στείλουμε το παιδί στον παιδογαστρεντερολόγο.

     ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Τελειώνοντας θα ήθελα συμπερασματικά να τονίσω:

α)  Ότι σε κάθε περίπτωση είναι σημαντική η τακτική και συστηματική παρακολούθηση της σωματικής αύξησης σε όλες τις φάσεις της βρεφικής και παιδικής ηλικίας, έτσι ώστε έγκαιρα και με πρώιμη παρέμβαση να αντιμετωπίζεται η υποθρεψία, διότι ο σωστός χειρισμός του υποκείμενου νοσήματος μπορεί να επιτρέψει στον ασθενή να επανακτήσει τον φυσιολογικό ρυθμό αύξησης. Η καθυστέρηση της σωματικής αύξησης στις καθοριστικές για την ανάπτυξη φάσεις της βρεφικής και νηπιακής ηλικίας ενέχει τον κίνδυνο να παραμείνουν τα παιδιά μικρόσωμα και να οδηγήσει σε διαταραχές συμπεριφοράς, μαθησιακές δυσκολίες, ακόμη και σε αναπτυξιολογική καθυστέρηση.

β)  Ότι η -χωρίς ματαιόδοξους εγωισμούς και ανώφελους αλλά και επικίνδυνους πολλές φορές ανταγωνισμούς- στενή και με εμπιστοσύνη συνεργασία των νοσοκομειακών και εξωνοσοκομειακών παιδιάτρων είναι όρος εκ των ων ουκ άνευ για την επίτευξη του κοινού μας στόχου της βοήθειας των παιδιατρικών ασθενών.